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整合资源 切实提高健康扶贫水平

作者:  来源: 发布日期:2016-09-09 10:21:57   浏览次数:  文章字号:   
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  编者按:根据省委、省人民政府《关于坚决打赢扶贫攻坚战确保同步全面小康社会的决定》(黔党发〔2015〕21号)、《关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平推进精准扶贫的实施方案》(黔党办发〔2015〕40号)和《遵义市人民政府办公室〈关于提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫实施方案〉的通知》精神,为建立完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”体系,明确精准扶贫对象政策范围内医疗保障水平达90%以上的工作目标,赤水市政府研究室率市卫计局等部门对赤水市医疗资源整合情况进行调研,形成报告。现刊发,供参阅借鉴。

  一、主要措施和做法

  (一)提高新农合基本医保补偿水平。一是降低乡级住院起付线,由100元降低到50元;二是提高县级及县外住院报销比例,县级由70%提高到75%,县外经转诊备案分段比例由50%、60%提高到55%、65%;三是完善慢特病门诊管理,增加原发性高血压、慢阻肺、肝硬化等六个病种纳入慢特病门诊报销范围,实施慢特病门诊就医即时结报;四是农村建档立卡贫困人口等十一类精准扶贫对象在市内医疗机构住院补偿比例提高5%。五是对下转患者免收起付线。

  (二)实施新农合大病保险。从2016年1月1日起,我市由新农合基金按照30元/人标准上交遵义市统筹为当年参合群众购买大病医疗保险,参合人员当次或年度住院合规医疗费用超过8000元的,由大病医疗保险承办机构给予大病保险赔付。

  (三)提高医疗救助水平。一是扩大救助范围。将农村计生两户、精准扶贫建档立卡贫困人口纳入救助范围。农村计生两户家庭成员住院医疗经基本医保、大病保险报销补偿后,其政策范围内医疗费用由计生利益导向资金给予50%扶助;精准扶贫建档立卡贫困人口患重大疾病和大病住院经基本医保、大病保险报销后其合规医疗费用分别按100%和70%予以救助。二是提高民政医疗救助封顶线。民政医疗救助特困人员和其他对象年度封顶线分别提高到3万元、1万元。三是减少合规医疗费用除外范围。将基本医保、大病保险起付线纳入医疗救助合规费用计算范围。四是降低医疗救助前置条件。对经基本医保报销后未达大病保险赔付标准的救助范围内对象直接纳入医疗救助。

  (四)整合简化实施一站式结算。从2016年6月1日起,我市参合医疗救助对象在市县乡三级定点医疗机构住院就医其新农合、大病保险、医疗救助实施一站式结算。

  二、取得的成效

  截止2016年9月27日,认定符合享受提高医疗保障水平政策的对象62890人,其中3457人次住院享受一站式结算服务,政策范围内合规医疗费用1532.61万元,新农合补偿1051.3万元,大病保险理赔109.1万元,民政计生医疗救(扶)助108.92万元,符合救助的对象住院合规医疗费用实际补偿比83%。

  三、存在的问题

  1.医疗救助对象保障水平未达预期。我市县外就医患者主要就医机构为四川重庆等县外非定点机构,而我市县外非定点机构就医补偿尚未实行大病保险一站式结算,大病保险不能及时结算导致医疗救助也无法即时结算。因此,在统计当期费用,只统计了合规医疗费用总额和新农合补偿资金,而不能有效统计大病保险和医疗救助补偿资金,导致报表反映的医疗救助对象保障水平未达预期。

  2.医疗救助对象信息变化沟通不及时。医疗救助对象属性动态变化,涉及类别多人员多,属性认定责任部门在信息变更后传递到经办机构有一个正常的延时,对象在此期间就医补偿可能无法顺利得到三重保障一站式补偿。

  3.救助范围内对象参加居民医保不能享受三重保障一站式结算服务。由于城乡居民医保未整合,居民医保未实施三重医疗保障一站式结算,可能影响参加居民医保的救助范围内对象的医疗保障水平。

  4.尚有部分建档立卡贫困人口未纳入城乡居民医保。经扶贫办提供建档立卡贫困人口与城乡居民医保2016年参保人员比对,尚有1362人未参加城乡居民医保。

  四、对策建议

  (一)调整补偿救助标准。

  1.扩大提高医疗救助对象基本医疗保险补偿比例范围。

  新农合对纳入救助范围的对象,其合规医疗费用在新农合常规补偿比例的基础上提高5%比例进行报销补偿,机构范围由县内机构扩大到县外。

  2.提高民政医疗救助对象年度救助封顶线。

  对农村低保对象中的“五保”户、80岁以上老年人,精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者(基本医疗保险规定的重大疾病),经基本医疗保险、大病保险报销后,民政医疗救助金不设封顶线。

  对建档立卡贫困人口中非基本医疗保险规定的重大疾病患者,农村最低生活保障对象(除五保户及80岁以上老年人),二十世纪六十年代初精减退职老职工,艾滋病人和艾滋病机会性感染者,享受抚恤补助的优抚对象,政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,民政医疗救助封顶线提高到5万元。

  合并原低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、老年人及未成年人,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者,以及县级人民政府规定的其他特殊困难群体三类对象为紧急救助对象,其政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,剩下部分合规费用民政医疗救助封顶线提高到3万元 。

  3.扩大精准扶贫建档立卡人员救助范围。

  凡属建档立卡贫困人口住院就医,其医疗费用经基本医疗保险报销后,未达到大病保险赔付标准的直接纳入医疗救助范围予以救助。

  4.增加慢病门诊医疗救助。

  对医疗救助对象患纳入新农合慢病门诊管理的病种疾病,在新农合确定的年度封顶线额度内经新农合慢病门诊补偿后,根据人员属性类别由相应的救助渠道按照50%比例予以救助,以后每年提高10%,2020年达到90%。

  (二)扩大一站式结算范围。

  1.扩大新农合、大病保险、医疗救助一站式结算的范围。积极协调遵义市人寿保险公司,落实县外非定点医疗机构就医申请补偿在市合医办实行新农合、大病保险、医疗救助一站式结算。

  2.将居民医保对象纳入基本医保、大病保险、医疗救助定点医疗机构就医一站式结算范围。

  (三)简化医疗救助办理程序。

  将原低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、老年人及未成年人,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者,以及县级人民政府规定的其他特殊困难群体三类救助对象合并为紧急救助对象,明确标准为:患恶性肿瘤、肾功能衰竭、肝功能衰竭或者单次医疗费用达到5万元以上的患者,定点医疗机构或者基本医保经办机构发现这类人员电话报告民政救助部门,由民政救助部门对其属性进行标注为“紧急救助对象”,其医疗补偿费用直接纳入一站式结算。

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