《2025年赤水市医保基金总额付费改革工作方案》解读

一、《方案》出台背景

按照市级有关文件精神，赤水市被纳入遵义市12个紧密型县域医共体医保基金总额付费改革试点县（市、区），为切实抓好改革试点工作，结合我市实际，特制定本方案。

二、《方案》基本框架及主要内容

《试点方案》主要包括总体要求、实施范围、改革内容、工作要求等四部分内容。

（一）总体要求。按照以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控原则，将县域城乡居民和职工医保基金总额核定给医共体牵头医院和民营医院，实行总额包干、结余留用、合理超支分担。全市医疗机构形成利益共享、风险共担机制，实现医共体“三降两升一规范”（住院率、药耗占比、门诊年人均费明显下降，医共体内基层医疗卫生机构门诊和住院指标逐步提升、医疗机构医务性收入稳步提升，医保基金使用进一步规范）目标。

（二）实施范围。以市人民医院、市中医医院为牵头单位设置两个医共体。市人民医院医共体成员单位：市中、文华、天台、大同、长沙、长期、官渡、宝源、白云、石堡10个卫生院及辖区定点村级卫生室。市中医医院医共体成员单位：金华、复兴、旺隆、葫市、元厚、丙安、两河口7个卫生院及辖区定点村级卫生室。民营医院、精神病医院、各类诊所作为非医共体单位。县域城乡居民和职工医保基金总额核定给医共体牵头医院和民营医院，实行总额包干、结余留用、合理超支分担的制度。县域精神病医院、各类诊所使用居民医保基金实行总额预算管理

（三）改革内容。

1.总额预算。一是医保基金总额预算额度按照遵义市下发的预算为准。二是预测算及核定方式。按照医保基金收入和支出测算，基金收入以遵义市医疗保障局下发预算为准，基金支出为：①保险公司负责大病医疗工作经办费用；②县外就医支出预留金额；③诊所基金支出测算；④精神病类支出；⑤家庭医生签约服务费；⑥慢特两病防控基金（含健康管理员工作经费）。两个医共体及五家非医共体医院的医保基金额度为上述基金支出后的剩余部分，在年终清算时进行测算。每个单位测算额度为测算比例乘以医保基金额度（民营医疗机构当年实际产生医保基金低于测算基金额度，按实际产生基金金额支付）；每个单位测算比例等于该单位测算汇总除以所有单位的测算汇总总额；单位测算汇总以该单位前三年及本年度基金使用情况按照10%、20%、30%、40%比重合计形成。2025年的金额是不定数，待年终结算实际产生数为2025年测算数（实际产生数超出预测算医保基金10%的单位按预测算资金进行测算，预测算资金为上一年度清算结果的90%计）。职工医保基金测算方式参照居民医保执行。三是设立两病防控基金。为有效控制“两病”患者的发病率，降低“两病”患者并发症的发生率、致残率、早死率，鼓励医疗机构以治病为中心向防病治未病的大健康理念转变。原则上经遵义市医保局同意，在居民医保总额预算中设立“两病防控基金”。两病防控基金使用由牵头单位组织相关单位研究确定。2.医保基金结算及清算。按月预结算、季度小清算、年度最终清算的方式。3.结余留用。年度清算后总额预算医保基金有结余的，结余留用的医保资金纳入医共体单位的医疗服务性收入，按照国家和省“两个允许”等相关政策执行用于人员奖励、医防融合、健康管理、诊疗服务能力提升等工作（不含民营医院）。

（四）工作要求。一是强化责任落实。市医保局、市卫生健康局要做好业务指导；医疗机构不得限制参保人看病就医，不得将医保部门依法依规拒付、追回的医保基金和罚没款记为应收医保款；医共体牵头医院要切实履行合理使用和管理医保基金的主体责任，对成员单位医保基金进行合理二次分配和依法依规管理使用结余留用资金。二是要加大宣传引导。市医保局开展改革相关政策培训，做好政策解读。各部门、乡镇（街道）和医疗机构要正确引导社会舆论，积极主动争取广大群众和社会各界理解与支持。三是强化部门联动。定期分析改革中的问题，各相关单位加强协同配合，形成工作合力，确保改革工作有序推进。