市人民政府办公室关于印发《2025年赤水市医保基金总额付费改革工作方案》的通知

赤府办函〔2025〕7号

各乡镇人民政府、街道办事处，市人民政府有关工作部门，各定点医疗机构：

现将《2025年赤水市医保基金总额付费改革工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

赤水市人民政府办公室

2025年7月1日

（此件公开发布）

2025年赤水市医保基金总额付费改革

工作方案

为进一步推进医保支付方式改革，完善县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）医保支付机制，促进分级诊疗和基层医疗机构的协调发展，根据《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》（医保函〔2024〕25号）、《国家卫生健康委等10部委关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）、《中共贵州省委办公厅 贵州省人民政府办公厅关于进一步完善全省医疗卫生服务体系的实施意见》（黔党办发〔2023〕15号）、《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）、《市人民政府办公室印发<关于深入推进全市紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案>的通知》（遵府办函〔2024〕10号）、《遵义市医疗保障局 遵义市卫生健康局关于印发<遵义市2025年紧密型县域医共体医保基金总额付费改革试点方案>的通知》（遵市医保通〔2025〕2号）等文件精神，结合我市2024年试点改革工作实际，特制定本方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和新时代党的卫生与健康工作方针，积极发挥医保基金战略性购买作用，提高医保基金使用效率。按照以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控原则，将县域城乡居民和职工医保基金总额核定给医共体牵头医院和民营医院，实行总额包干、合理超支分担。县域精神病医院、各类诊所等使用居民医保基金和职工医保基金实行总额预算管理。全市医疗机构形成利益共享、风险共担机制，实现医共体“三降两升一规范”（住院率、药耗占比、门诊年人均费用明显下降，医共体内基层医疗卫生机构门诊和住院指标逐步提升、医疗机构医务性收入稳步提升，医保基金使用进一步规范）目标，促进控本增效、诊疗规范、服务优质，不断提升医疗机构自身服务能力水平和医疗质量，牢固树立全民健康理念，政府、部门、社会组织联动推动居民健康落实落细，增强自己健康自己负责意识，切实维护人民群众健康权益。

二、实施范围

（一）“打包”实施的医疗机构

1．医共体单位。设两个医共体，牵头医院分别为市人民医院、市中医医院。市人民医院医共体成员单位为市中、文华、天台、大同、长沙、长期、官渡、宝源、白云、石堡等10个乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及辖区定点村级卫生室。市中医医院医共体成员单位为金华、复兴、旺隆、葫市、元厚、丙安、两河口等7个乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及辖区定点村级卫生室。

2．县域非医共体单位。民营医院5家、精神病医院1家、各类诊所19家和当年新增医保定点医疗机构。

（二）医保基金支付范围

县域内医共体城乡居民医保基金和职工医保基金（不含个人账户基金和生育保险基金支出），包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用、转县域外异地就医、处方外延药店购药等统筹基金报销支出。集中带量采购药品耗材结余留用资金、家庭医生签约服务费及突发公共卫生服务救治发生的医疗费用，不纳入医共体医保基金总额预算范围，按上级有关文件要求，单独考核拨付。

（三）统筹区非医共体成员单位联动机制

遵义市内赤水市外的所有定点医疗机构收治县域医共体管理的参保人，医保基金结算按照参保人所在县域的医保基金实际拨付比例执行，并纳入遵义市年度考核清算。

三、改革内容

（一）总额预算制

1．医保基金总额预算额度核定

（1）基金总额预算。赤水市当年医保基金总额预算额度以遵义市医疗保障局下发预算为准。遵义市医疗保障局未下达各县总额预算金额前，我市以当年集中征缴结束时，参保筹资金额作为临时预测算额度。

（2）预算及核定方式。按照基金收入、支出、医共体医保基金预算额、民营医院基金预算额进行预算及核定（详见附件1、附件2）。

2．基金支付范围

包含居民和职工的基本医疗、大病（大额）医疗基金，不包含居民医疗救助金和职工的个人账户资金、生育保险基金支出、公务员医疗补助。主要用于参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用、处方外延药店购药统筹报销、家庭医生签约服务费以及集中带量采购药品耗材结余留用资金等。突发公共卫生服务救治发生的医疗费用，不纳入基金总额预算范围。

预留两病防控资金。为强化我市原发性高血压、2型糖尿病防控管理（以下简称“两病”），有效控制“两病”患者的发病率，降低“两病”患者并发症的发生率、致残率、早死率，鼓励医疗机构以治病为中心向防病治未病的大健康理念转变。原则上经遵义市医疗保障局同意，在居民医保总额预算中预留部分资金作为“两病防控资金”。两病防控资金使用由牵头单位组织相关单位研究确定。

3．医保基金使用分级

（1）赤水市内医院通过提升服务能力、基层宣传及转诊转院控制等措施确保市外资金呈逐年下降趋势，市内资金流向呈逐年上升趋势。

（2）紧密型医共体内基层医疗机构基金使用占比不低于近三年平均水平，医共体牵头单位要指导成员单位提升医疗服务水平，积极做好常见病、多发病治疗，做好病人的首诊、接诊和转诊等工作。

（3）医共体牵头单位组织有关医疗机构统筹考虑诊疗服务、健康管理、实际服务人群范围、历史业务发生量、公共卫生服务效果等因素，合理分配医共体内部医保基金使用指标，并做好医保基金使用管理及绩效评价。

（二）医保基金结算及清算

1．市医保经办机构应逐月组织基金结算，月度预结算按DIP付费、床日付费、项目付费等现行医保支付方式，在医保基金总额预测算额度范围内给予定点医疗机构预拨付。

2．规范有序开展医保基金清算工作，按照季度小清算、年度最终清算的方式，由市医保部门按照有关规定，及时会同有关单位、医共体牵头单位开展年终清算，清算结果上报赤水市人民政府。原则上在次年4月底前完成。

3．为进一步保障我市参保群众慢特病门诊待遇落实，体现医共体作为公立医疗机构的公益性，在医共体和民营医院按比例清算后，两个医共体清算实得医保资金额度按照慢特病门诊实际发生额度分别支付后，剩余资金再按照清算比例进行分配。

4．紧密型医共体医保基金总额预算有关费用拨付具体操作办法，按遵义市级医保经办机构制定《经办规程》明确。

（三）约束激励机制

1．结余留用。年度清算后总额预算医保基金有结余的，结余留用的医保资金纳入医共体单位的医疗服务性收入，按照国家和省“两个允许”等相关政策执行用于人员奖励、医防融合、健康管理、诊疗服务能力提升等工作（不含民营医院）。结余留用资金分配使用按照有关规定，由医保、卫健部门，医共体牵头医院共同制定考核分配方案，报赤水市人民政府同意后实施。总额预算医保基金结余部分的分配可适度向基层医疗机构倾斜。

2．合理超支分担。医疗机构医保基金实际使用发生额大于预测算额度时，分险种开展合理超支分担，对超预算总额在当年实际预算总额10%以内（含）启动合理超支分担，当年年终清算时测算额度按基金实际发生额计算；超总额预算10%以上的，当年年终清算时测算额度按预测算基金额度计算。

（四）基金监管

为切实压紧压实医疗机构医保基金使用的主体责任，从县域医疗机构抽派人员组建市级医保基金监管审核专家组，将医保基金支付全部纳入监管范围，对定点医疗机构申报的医保基金定期进行抽查和审核。建立基金核查机制，利用大数据、智能审核等方式核查定点医疗机构，对核查发现的违规问题，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定和要求予以处理。市级组织督查检查的违规基金进入次年市级医保基金总额。

四、工作要求

（一）强化责任落实。市医保局、市卫生健康局要认真做好医保基金总额付费改革工作的业务指导和督导，强化医保基金运行风险联合防控机制，加强预算、执行、清算等各个环节的监管，确保医保基金安全运行。严格落实结余资金留用相关规定。医疗机构不得限制参保人看病就医。市卫生健康局要联合有关部门稳步推进县域医共体内行政、人事、业务、财务、药械、绩效、医保、信息等“6+2统一”，为县域医保基金总额预算付费提供良好条件。医共体牵头医院要切实履行合理使用和管理医保基金的主体责任，医共体牵头单位应严格按医保、卫健部门医共体管理评价、结余资金用途等相关规定，对医共体成员单位医保基金进行合理二次分配和依法依规管理使用医共体结余留用资金，严禁截留、挪作他用和擅自改变资金用途。健全医疗、医保和医药协同治理的内部管理制度并严格执行，配合和支持医保部门对医保基金的常态化监管和重点核查。定点医疗机构不得将医保部门依法依规拒付、追回的医保基金和罚没款记为应收医保款。

（二）加大宣传引导。市医保局要及时组织定点医疗机构开展医保基金总额付费改革相关政策培训，做好政策解读。各部门、乡镇（街道）和医疗机构要加大改革宣传，正确引导社会舆论，充分调动广大医务人员参与改革，积极主动争取广大群众和社会各界理解与支持。医疗机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，取长补短，积累经验，共同推进改革，为改革平稳顺利实施营造良好舆论氛围。

（三）强化部门联动。定期或不定期召开医保基金使用联席会议，及时分析研究医保基金总额付费改革工作中存在的问题和困难，加强对改革工作的督导，各单位、医疗机构要加强协同配合，形成工作合力，确保改革工作有序推进。

本方案自印发之日起实施，市医保局、市卫生健康局负责解释。

附件：1．赤水市2025年医共体、非医共体医保基金总额付费核算表（居民医保）

2．赤水市2025年医共体、非医共体医保基金总额付费核算表（职工医保）

附件1、2.XLS